Asociación de la función valvular con la variabilidad de la frecuencia cardiaca en sujetos con enfermedad valvular aórtica degenerativa - Rodríguez Carbó, Jimena (Universidad Autónoma Metropolitana, 2022)
La variabilidad de la frecuencia cardiaca (VFC) se define como los cambios latido a latido del periodo cardiaco. Sus aplicaciones abarcan desde las investigaciones de la modulación autonómica cardiaca, los estudios de enlaces fundamentales entre procesos psicológicos y funciones fisiológicas, hasta la evaluación del desarrollo cognitivo y el riesgo clínico [1]. En los ejemplos de patologías en las que se ha utilizado al análisis de la VFC se encuentran la enfermedad coronaria, miocardiopatías, hipertensión arterial, infarto de miocardio, enfermedad valvular aórtica y diabetes, entre otras [2]. La aortoesclerosis (AE) y la estenosis valvular aórtica (EVA) son fases distintas de la enfermedad valvular aórtica [3], se encuentran entre las enfermedades valvulares más comunes, y se han relacionado con un pronóstico adverso [4] [5] [6]. Así un diagnóstico temprano de éstas es de gran importancia. El diagnóstico se hace normalmente mediante ecocardiografía [7] [8]. En la progresión de estas enfermedades se observan mecanismos compensatorios [9] [10] que presumiblemente involucra una disfunción autonómica cardiaca [11], la cual se ha observado a través de los cambios de los parámetros de la VFC (cambios en la respuesta cardiaca a la actividad parasimpática y simpática). Ya que el diagnóstico normalmente se hace mediante ecocardiografía [12], para el caso de EVA éste ocurre de manera habitual únicamente hasta que hay una presentación de síntomas [13] [14] y un peor pronóstico [4]. El diagnóstico se hace a través de la medición de parámetros de la función valvular: gradiente de presión medio de la válvula aórtica (GPmedio), el gradiente de presión máximo de la válvula aórtica (GPmax), la velocidad máxima aórtica transvalvular (Vmáx), el área de la válvula aórtica (AVA) y el área de la válvula aórtica indexada (AVAi); además de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) como parámetro de la función ventricular. Aunque se ha considerado el uso de la VFC para un diagnóstico temprano de estas patologías de la válvula aórtica [15], aún es necesario conocer la asociación de los parámetros de la VFC con aquellos de la función valvular utilizados para el diagnóstico y la determinación del grado de severidad de la enfermedad [14]. El objetivo de este proyecto fue identificar si los mecanismos compensatorios autonómicos, explorados mediante la VFC, se asocian con el estado o nivel de deterioro de la función valvular observado por ecocardiografía en pacientes con AE y pacientes con EVA. Además, en ambas enfermedades se ha encontrado la presencia de inflamación [16] [5] y ésta a su vez se ha relacionado con la VFC, por lo que también se evaluó el efecto de la inflamación en dicha asociación. Para poder lograr este objetivo, se utilizaron series de tiempo a corto plazo de la VFC y los cambios (λ) de 10 parámetros correspondientes ante un reto ortostático activo (pNN20, pNN50, RMSSD, RRmedio, SDNN, LF, HF, LFn, HFn, LF/HF, SampEn y el α₁ obtenido mediante el análisis de fluctuaciones sin tendencia) en sujetos con válvula sana (VS, n=22), pacientes con AE (n=73) y pacientes con EVA (n=32) estudiados en el Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez Estos cambios se asociaron a los parámetros de la función valvular (Vmáx, GPmedio, GPmax, AVA y AVAi), parámetros de la función ventricular (FEVI, la masa del ventrículo izquierdo, la masa del ventrículo izquierdo indexada y el grosor relativo de la pared ventricular) y marcadores del proceso inflamatorio (proteína C reactiva, PcR, interferón μ, IFN-γ, interleucina 6, IL-6, factor de necrosis tumoral α, TNF-α, endotelina 1, ET1, interleucina 4, IL-4, interleucina 12, IL-12, interleucina 10, IL-10, factor de crecimiento tumoral β , TGF-β, leucotrieno B4, LTB4, prostaglandina E2, PGE-2, lipoxina A4, LXA4 y resolvina D1, RvD1). Los Δ se definieron como las diferencias de los parámetros obtenidos de las series de tiempo de la VFC en la posición supina menos los parámetros obtenidos de las series de tiempo en la posición ortostática (ej. ΔRRmedio=RRmedio de la serie de tiempo en posición supina - RRmedio de la serie de tiempo en la posición ortostática). Se esperaba que en el caso de encontrarse una asociación de los parámetros de la VFC con los cambios de la función valvular se favorecería la comprensión de los mecanismos compensatorios autonómicos potenciales causados por la patología y la identificación de aquellos parámetros de la VFC que mostrarían el deterioro de la enfermedad valvular aórtica (de VS a AE y después a EVA). En el análisis de los Δ de los parámetros de la VFC se observó una disminución de los valores con el progreso de la enfermedad, indicando que los pacientes con AE y EVA tienen un menor ajuste al reto ortostático. Mediante el uso de la partición jerárquica se encontró que 8 de los 12 Δ de los parámetros de la VFC (ΔpNN20, ΔRRmedio, ΔHF, ΔLF/HF, ΔHFn , ΔLFn, Δα₁ y ΔSampEn) efectivamente tuvieron asociación con parámetros de la función valvular aórtica obtenidos con ecocardiografía. La variable que tuvo un mayor porcentaje de asociación (aportación independiente o porcentaje de la varianza total) fue el α₁ con el AVA con un 4.591%, pero el parámetro de función valvular que se identificó con mayor frecuencia fue el GPmedio (en 6 de los 8 índices de la VFC evaluados aquí). Con los modelos de partición jerárquica se pudieron encontrar otras covariables como lo son el ΔRRmedio, la presión arterial sistólica, la ET1, entre otros, también con porcentajes de aportación relevantes. De hecho, los mayores porcentajes de aportación independiente se tuvieron específicamente con el ΔRRmedio; sus valores fueron 25.174%, 24.283% y 17.858% con ΔRMSSD, ΔpNN50 y ΔHF, respectivamente. Así, las covariables encontradas en la asociación de los parámetros de la VFC y la función valvular, mediante los modelos de partición jerárquica, permitieron además sugerir como aportación final los posibles mecanismos fisiopatológicos para explicar los cambios en los ajustes de la respuesta 11 autonómica cardiaca ante el reto ortostático en la enfermedad valvular aórtica. Esos mecanismos podrían ser: 1) la limitación intrínseca de la actividad simpática al presentar ésta una hiperactividad basal en los pacientes con enfermedad valvular aórtica, y 2) la restricción de la respuesta simpática para evitar un aumento de la presión arterial después del reto ortostático ya que los pacientes con enfermedad valvular aórtica, y 2) la restricción de la respuesta simpática para evitar un aumento de la presión arterial después del reto ortostático ya que los pacientes con enfermedad valvular aórtica (particularmente los pacientes con EVA) tienen un GPmedio transvalvular elevado.